Amalgam: Pro und Kontra Amalgamfüllungen
Amalgam ist als Füllmaterial für schadhafte Stellen in der Zahnsubstanz seit über 100 Jahren weit verbreitet; fast jeder Deutsche hat eine oder mehrere Amalgamplomben im Mund. Da Amalgam eine Legierung aus dem giftigen Schwermetall Quecksilber und anderen Metallen ist, wird in neuerer Zeit befürchtet, dass bei einer Freisetzung von Quecksilber im Mundraum verschiedenste gesundheitliche Beeinträchtigungen hervorgerufen werden.
Hieraus hat sich eine teilweise erbitterte wissenschaftliche und gesundheitspolitische Debatte entwickelt. Dabei spielen nicht nur wissenschaftliche, sondern auch finanzielle Aspekte eine Rolle sowie Verfügbarkeit und Risiken von Alternativmaterialien.
Amalgame — erweichende Salben
Das Wort »Amalgam« ist — wie Alkohol, Algebra und Algorithmus — ein Erbe der wissenschaftlichen Blütezeit des mittelalterlichen Arabiens, es leitet sich vom arabischen »al malgam« ab, was so viel wie »erweichende Salbe« bedeutet. Man bezeichnet damit alle festen oder flüssigen Legierungen des Schwermetalls mit einem oder mehreren anderen Metallen. Chemisch gesehen handelt es sich dabei um eine Lösung der entsprechenden Metalle im Lösungsmittel Quecksilber.Eine große Zahl von Metallen kann in Quecksilber gelöst werden, z. B. Eisen, Kobalt, Nickel, Molybdän, Wolfram, Natrium, Kalium, Zink, Zinn, Cadmium, Blei, Silber und Gold. Eine wichtige Eigenschaft der festen Amalgame besteht darin, dass diese bei leichtem Erwärmen plastisch werden, also weich und verformbar sind und erst allmählich aushärten. Einige besonders beständige Amalgame, die bei Körpertemperatur so gut wie kein Quecksilber abgeben, werden für Zahnfüllungen verwendet. Bei höheren Temperaturen zersetzen sich Amalgame, das heißt, das Quecksilber »verdampft«, und das gelöste Metall bleibt zurück.
Die Tatsache, dass Quecksilber sich gut mit Silber und Gold zu Amalgamen verbindet, wurde bereits in der frühen Neuzeit ausgenutzt. Dabei wurden vom 16. bis zum 19. Jahrhundert in einem Gesteinsextraktion genannten Verfahren Edelmetallerze mit Quecksilber vermischt. Aus den entstandenen Amalgamen wurde dann zur Gewinnung des reinen Metalls das Quecksilber verdampft. Dieses Verfahren wurde besonders in brennstoffarmen Gegenden (Peru, Mexiko) angewendet; heute wird vor allem zur Goldextraktion die Cyanidlaugerei eingesetzt. Eine andere historische Anwendung von Edelmetallamalgamen ist die »Feuervergoldung« oder -versilberung. Dabei wurde das zu beschichtende Werkstück mit einer Amalgampaste bestrichen, aus der durch Verdampfen wiederum das Quecksilber ausgetrieben wurde. Zurück blieb eine fest haftende, dünne Schicht aus Gold bzw. Silber.
Das Element Quecksilber
Quecksilber (von »queck«: lebendig) hat das chemische Symbol Hg und die Ordnungszahl 80. Es ist ein Übergangsmetall und steht mit Zink und Cadmium in der gleichen Gruppe des Periodensystems. Es ist ein einzigartiges Element, da es das einzige Metall ist, welches bei Zimmertemperatur und Atmosphärendruck flüssig ist. Nur das mit Fluor und Chlor verwandte Nichtmetall Brom ist ebenfalls bei Normalbedingungen flüssig. Weiterhin ist Quecksilber ein Schwermetall, das nach Bismut, Blei und Thallium das viertschwerste nicht radioaktive Element überhaupt ist. Es besitzt eine Dichte von 13,5 g/cm3 (bei 20 ºC), ein Liter wiegt also 13,5 kg — dies ist mehr als fünfmal so viel wie Aluminium! Quecksilber hat seinen Siedepunkt bei 357 ºC, fest wird es erst bei —38,83 ºC. Quecksilber hat einen Massenanteil von 0,0004 ‰ an der Erdkruste; es ist viermal häufiger als Silber und etwa 100-mal häufiger als Gold. Das wichtigste Quecksilbererz ist Zinnober, chemisch Quecksilbersulfid (HgS), das u. a. in Spanien und Italien abgebaut wird. Quecksilber(I)-Chlorid (Hg2Cl2) heißt auch Kalomel, wird in der Elektrochemie als Elektrodenmaterial (Batterien!) benutzt und diente noch im letzten Jahrhundert als örtliches Desinfektionsmittel und als Abführmittel. Quecksilberdichlorid (Sublimat, HgCl2) ist ein sehr starkes Gift. Technisch wird Quecksilber u. a. in Thermometern, Barometern und Manometern, in Gleichrichtern, als Katalysator und in der Quecksilberdampflampe verwendet.
Akute Quecksilbervergiftung
Quecksilber ist wie alle Schwermetalle giftig für den Menschen. Eine akute Quecksilbervergiftung äußert sich in Magen- und Darmschmerzen, Erbrechen, Durchfall und Nierenschädigung. Akute Vergiftungen treten ab 0,2 mg Quecksilber pro 100 ml Blut auf. Die tödliche Dosis beträgt bei anorganischen Quecksilbersalzen (z. B. Sublimat) 0,2—1,0 g bei einmaliger Gabe. Quecksilber wirkt als Zell- und Zellflüssigkeitsgift: Es schädigt u. a. die Zellmembranen, wichtige Proteine und blockiert viele Enzymsysteme. Nieren und Nervensystem sind besonders gefährdet. Wie beim Blei beruht die gravierendste Wirkung des Schwermetalls Quecksilber auf einer Hemmung des Natrium-Kalium-Haushalts der Zellen, wodurch sowohl das elektrische Zellpotenzial als auch der mechanische Innendruck gestört werden.
Quecksilber reichert sich besonders in bestimmten Organen an, im Verdauungstrakt, in Haut und Haaren, in Speichel- und Schweißdrüsen, in der Schilddrüse, in der Leber, der Bauchspeicheldrüse und den Nieren, bei Männern in Hoden und Prostata und im Gehirn. Gerade in bestimmten Hirnbereichen kann Quecksilber über Jahrzehnte gespeichert werden. Im Blut verweilt es etwa 90 Tage. Quecksilber wird u. a. durch den Urin ausgeschieden, die normale Ausscheidungsrate über den Urin beträgt 5—10 Mikrogramm (millionstel Gramm, μg) pro Tag. Bei mehr als 50 μg/Tag liegen Anzeichen einer Vergiftung vor.
Chronische Quecksilbervergiftung
Das Bild einer chronischen Quecksilbervergiftung tritt im Gegensatz zur akuten Vergiftung erst nach einer Quecksilberaufnahme über einen sehr langen Zeitraum auf. Anzeichen einer chronischen Vergiftung sind nervliche und Ernährungsstörungen, allgemeines Unwohlsein, Schwäche und Kopfschmerzen. Diese Symptome treten auch bei vielen anderen Krankheitsbildern auf, weshalb es schwierig ist, sie eindeutig dem Quecksilber zuzuschreiben. Eine chronische Quecksilbervergiftung ist nur schwer zu erkennen, weil sie nur allmählich und oft unbemerkt schleichend auftritt und nur im frühen Stadium zeitweise schmerzerzeugend ist. Auch ein Blut- oder Urintest ist nur bedingt aussagefähig, da chronisch aufgenommene Schwermetalle nicht frei im Körper zirkulieren, sondern in zellulären Strukturen gebunden vorliegen. Erst durch starke körperliche Belastungen, wie Sport, schwere Arbeit, Hungern/Fasten oder Stress, werden sie aus den Depots freigesetzt. Das Depot-Quecksilber kann am ehesten mit einem Mobilisationstest, etwa mit der Chemikalie DMPS (2,3-Dimercaptopropyl-1-sulfonat), nachgewiesen werden. Im Röntgenbild sind Quecksilberdepots ebenfalls unsichtbar. Bei stärkerer Exposition treten Entzündungen des Zahnfleischs, brennende Schmerzen im Mund, Halsschmerzen sowie eine lackfarbene Rötung des Racheneingangs auf. Es kommt zu einer Erethismus genannten psychischen Veränderung mit Stimmungslabilität, ängstlicher Befangenheit, Beeinträchtigung der Merkfähigkeit, Depression und Menschenscheue, gepaart mit Reizbarkeit, Aggressivität, Verlust der Selbstkontrolle, in schweren Fällen auch Delirien und Halluzinationen. Radikale Amalgamgegner bringen auch Krankheiten wie Krebs, Alzheimer, multiple Sklerose und Aids in Verbindung mit Quecksilberbelastungen; ob sie damit allerdings ihrer Bewegung nutzen, ist zumindest fraglich.
Allergien
Auch wenn Quecksilber nur in sehr geringen Dosen aufgenommen wird, bei denen normalerweise keine der oben beschriebenen Vergiftungsanzeichen zu erwarten sind, kann es bei empfindlichen Personen zu Schädigungen kommen. Gefährdet sind einerseits Quecksilber-Allergiker, bei denen Amalgamfüllungen u. a. Hautausschläge im Mund- und Rachenraum sowie im Gesicht und an den Extremitäten, Zahnfleischentzündungen, Nesselsucht, erhöhte Temperatur und Unwohlsein hervorrufen können.
Solche Allergien lassen sich mit Hauttests nachweisen; liegt ein positiver Allergietest auf Quecksilberallergie vor, sollten umgehend Amalgamfüllungen ersetzt werden, wofür die Krankenkassen in der Regel aufkommen. Personen mit einer »gefährlichen Chemikalien-intoleranz« (englisch »MCS«, für »multiple chemical sensitivity«) sollten nicht nur keinen Kontakt mit Amalgam haben, sie sollten nach Möglichkeit konventionelle Zahnarztpraxen wegen der geringen Quecksilberdampfkonzentrationen in der Raumluft generell meiden.
Wegen ihrer relativ eindeutigen Nachweisbarkeit werden Quecksilberallergien auch von Amalgambefürwortern weitgehend als Grund zum Austausch der Zahnplomben anerkannt.
Hintergrundbelastung mit Quecksilber, Nahrungsgrenzwerte
Alle Menschen unterliegen einer natürlichen Belastung durch Quecksilber, das über Atemluft und Nahrung aufgenommen wird. Diese Menge hat sich durch Zivilisationseinflüsse, insbesondere in den letzten Jahrzehnten, laufend erhöht. Hierzu tragen in den Abfall gelangte Wegwerfbatterien, Medikamente, Desinfektionsmittel, Holzschutzmittel, alte Fieber-thermometer, industrielle Zwischenprodukte bei, weiterhin natürlich auch Abfälle aus Zahnarztpraxen. Auch wenn in letzter Zeit Quecksilber — etwa bei Batterien — selten benutzt wird und mehr quecksilberhaltige Abfälle als Sondermüll behandelt werden, gelangt immer noch eine stetige Menge über das Grundwasser in die Nahrungskette.
In den USA dürfen Nahrungsmittel maximal 0,05 ppm (parts per million, tausendstel Promille) Quecksilber enthalten, in Deutschland 0,1 ppm. Für Trinkwasser hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) einen Grenzwert von einem Mikrogramm pro Liter festgesetzt.
Quecksilberausleitung
Wie lässt sich eine — durch Zahnfüllungen oder anders entstandene — Quecksilberbelastung wieder abbauen? Da nach längerer Belastung das meiste Quecksilber im Körper nicht frei zirkuliert, sondern in Depots angereichert ist, genügt es nicht, Amalgam aus dem Mund zu entfernen und zu warten, bis in Blut und Urin kein Quecksilber mehr nachgewiesen werden kann. Zur Mobilisierung und Ausleitung von deponiertem Quecksilber sind zum einen die Metalle Zink und vor allem Selen geeignet; Personen mit hohem Selenspiegel zeigen signifikant weniger Symptome einer chronischen Quecksilbervergiftung als solche mit niedrigen Selenwerten. Mit den Chemikalien 2,3-Dimercaptopropyl-1-sulfonat und Dimercaptobernsteinsäure kann sowohl in einem Mobilisationstest eine chronische Quecksilberbelastung festgestellt werden als auch gezielt ausgeleitet werden. Allerdings werden dabei auch essenzielle Metalle ausgeschieden, und Allergien können auftreten oder verstärkt werden.
Alternative Behandlungsmethoden sind u. a. die Bioresonanztherapie und die Elektroakupunktur, darüber hinaus werden homöopathische Ausleitungsverfahren empfohlen.
Dentallegierungen — eine »Zeitplombe«?
Bei weitem am häufigsten begegnet Amalgam den Menschen in Deutschland als Material für Zahnfüllungen: Im Durchschnitt trägt jeder Bundesbürger zwölf Amalgamfüllungen im Mund, dies sind drei bis vier Gramm Quecksilber. Man schätzt, dass 90—98 % aller 80 Millionen Deutschen mindestens eine Amalgamfüllung im Mund tragen. Bedenkt man die Kosten einer einfachen Amalgamplombe (etwa 50—150 DM) und dazu, dass die meisten anderen Füllmaterialien zum Teil um ein Vielfaches höhere Kosten verursachen, so ahnt man die gewaltigen wirtschaftlichen Auswirkungen einer möglichen Giftigkeit von Zahnamalgam. Man schätzt Kosten von 150 Milliarden DM für den Austausch aller Amalgamfüllungen in Deutschland.
Die in der Zahnheilkunde verwendeten Amalgame, die Dentallegierungen, bestehen meist zu 50 % aus Quecksilber, zu etwa 33 % aus Silber sowie Zinn, Kupfer, Zink und z. T. auch noch weiteren Metallen. Ungefähr zehn Tage lang nach Einsetzen einer Amalgamplombe kann Quecksilber im Urin nachgewiesen werden. Danach ist es entweder ausgeschieden oder im Gewebe deponiert.
Quecksilberaufnahme aus Amalgamplomben
Die Quecksilberdampfkonzentration im Mund liegt bei Menschen mit Amalgamfüllungen mit 5,0 μg/m3 etwa zehnmal höher als bei Menschen mit amalgamfreien Gebissen (0,45 μg/m3). Durch Kauen, Zähneknirschen, aggressive Zahnpasten o. Ä. kann sie sich noch deutlich erhöhen: durch zehnminütiges Kauen von zuckerfreiem Kaugummi etwa auf fast 30 μg/m3. Man kann abschätzen, dass die über die Atemluft aufgenommene Quecksilbermenge vergleichbar ist mit der Aufnahme über die Nahrung. Hinzu kommt aber noch das mit dem Speichel aufgenommene Quecksilber. Allerdings handelt es sich bei den angegebenen Werten nur um Mittelwerte: Die Quecksilberfreisetzung hängt stark von der Verarbeitung der Plomben, von ihrem Alter und von der Ernährungs- und Lebensweise des Patienten ab.
Gesetzliche Regelungen
Amalgamfüllungen sind schon 659 v. Chr. aus China belegt, in Europa wurden sie erstmals 1826 in Frankreich eingeführt. Spätestens Ende des 19. Jahrhunderts waren sie zum Routineverfahren geworden; dennoch gab es auch damals schon Kritiker. 1840—1855 war Amalgam in den USA verboten, in der Sowjetunion wurde Amalgam 1986 verboten. In Schweden ist Amalgam ab 2001 verboten. In Deutschland ist einerseits Amalgam für seitliche Zähne — also dort, wo die dunklen Plomben nicht direkt sichtbar sind — die Füllung erster Wahl und bei vielen Krankenkassen die einzige, bei der die Kosten übernommen werden.
Im Oktober 1999 wies das höchste deutsche Sozialgericht, das Bundessozialgericht, die Klage eines Mannes ab, der ohne nachgewiesene Quecksilberallergie über Symptome einer chronischen Quecksilbervergiftung klagte und deswegen von der gesetzlichen Krankenkasse die Kostenübernahme für den Austausch von Amalgamfüllungen verlangt hatte. Begründung des Bundessozialgerichts: Der Zusammenhang zwischen Amalgam und den Symptomen sei wissenschaftlich nicht klar nachgewiesen.
Andererseits hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (Nachfolger des Bundesgesundheitsamtes) am 31. 3. 1995 die Verwendung von Amalgam insbesondere bei Schwangeren, Stillenden und Kleinkindern eingeschränkt; es muss seitdem auf mögliche Beeinträchtigungen hingewiesen werden. Amalgam darf nur noch verwendet werden, wenn keine andere Methode angezeigt erscheint und »andere Restaurationstechniken nicht infrage kommen«.
Alternative Füllmaterialien
Gold
Welche anderen Möglichkeiten der Zahnbehandlung gibt es? Die am längsten bekannte (bereits bei den Etruskern 200 v. Chr. belegt), aber auch teuerste ist das Gold-Inlay, eine Füllung, die außerhalb des Mundes vom Zahntechniker gefertigt wird, wozu vorher ein Abdruck des zu füllenden Zahns genommen werden muss. Sowohl das Material als auch die zusätzlichen Arbeitsstunden tragen bei Gold-Inlays zu den Kosten bei. Sie bestehen aus einer Legierung der Edelmetalle Gold, Silber, Platin, Palladium, Kupfer, sind sehr haltbar (10—15 Jahre) und bruchsicher. Problematisch ist die gleichzeitige Verwendung von Füllungen aus unterschiedlichen Metallen (Gold und Amalgam), da hier elektrochemische Reaktionen elektrische Potenziale erzeugen können, die das Gewebe reizen und vermehrt Quecksilber freisetzen können.
Keramik-Inlay
Keramik-Inlays werden seit Ende der 1980er-Jahre verwendet. Sie müssen wie Gold-Inlays ebenfalls außerhalb des Mundes gefertigt werden; sie halten allerdings nur etwa sechs Jahre und erfordern noch mehr Arbeitsaufwand als Gold-Inlays, dadurch liegen die Kosten noch höher. Ihr Vorteil besteht außer der Vermeidung einer Metallunverträglichkeit in der weitgehend dem natürlichen Zahn nachempfundenen Farbe. Alle Inlays haben den Nachteil, dass gesunde Zahnsubstanz zum Verankern des Inlays geopfert werden muss.
Kunststoff
Kunststoff- bzw. Kompositmaterial kann sowohl für Füllungen als auch für Inlays verwendet werden. Die Haltbarkeit ist etwas geringer als bei Keramik, dafür ist die Verarbeitung weniger aufwendig, die Kosten sind deutlich niedriger. Anders als Gold oder Amalgam härtet das Material nicht von selbst, sondern muss einen zusätzlichen Härter enthalten. Dieser enthält giftige Stoffe in geringer Konzentration, welche bei unsachgemäßer Verarbeitung oder durch Abrieb in die Mundhöhle gelangen können. Auch dieses Material ist zahnfarben.
Kompomere, Ormocere
Unter verschiedenen Namen sind in den letzten Jahren neue, zementartige Materialien in Umlauf gekommen (der Name Ormocer steht für »organisch modifizierte Keramik«). Über Haltbarkeit und mögliche Risiken gibt es noch keine Langzeitdaten, allerdings enthalten diese Stoffe ebenfalls Härter. Ihre Vorteile sind eine mit dem Amalgam vergleichbare einfache Verarbeitung, da sie als Paste aufgetragen werden und unter Lichteinwirkung schnell aushärten, ihre individuell an den Patienten anpassbare Farbe und die Tatsache, dass sie Fluor abgeben können, welchem eine positive Wirkung auf die Zahngesundheit zugeschrieben wird.
Pro und Kontra
Was sind die Hauptargumente in der teilweise mit Erbitterung, auf jeden Fall mit großem emotionalen Engagement auf beiden Seiten geführten Debatte über Amalgam? Zu den Befürwortern zählen (außer den Amalgamherstellern) u. a. die meisten Zahnärzte, die WHO und die Deutsche Dermatologische Gesellschaft; zu den Gegnern zählen vor allem Umweltverbände, Umweltmediziner und Verbraucherverbände.
Pro Amalgam
Amalgam ist lange erprobt, hat den breitesten Einsatzbereich, ist am preiswertesten und am leichtesten zu verarbeiten. Gerade das Kostenproblem sollte nicht vernachlässigt werden: Sind alle, die Amalgam für ein Gesundheitsrisiko halten, bereit, möglicherweise deutlich höhere Krankenkassenbeiträge zu zahlen? Für Amalgam spricht, dass keine allgemein anerkannte wissenschaftliche Studie den Zusammenhang zwischen chronisch geringer Quecksilberbelastung und den damit verbundenen Symptomen eindeutig bewiesen hat. Weiterhin spricht gegen die Gefährlichkeit, dass unter den Menschen, die in Zahnarztpraxen arbeiten und dadurch täglich mit Amalgam in Kontakt treten, kein besonders hohes Maß an Quecksilbervergiftungserscheinungen zu beobachten ist. Schließlich müssen die möglichen Schäden der Ersatzfüllmaterialien, über die z. T. noch nicht genügend Daten vorliegen, gegen die vermuteten Amalgamschäden abgewogen werden. Auch können Befürchtungen vor vermeintlichen Schäden durch Amalgam ähnliche Symptome hervorrufen, die »Amalgam-Psychose«. Schließlich bestreiten Amalgambefürworter zwar nicht die Möglichkeit einer Quecksilberfreisetzung aus Zahnamalgam, gehen jedoch von wesentlich niedrigeren Zahlen aus, die deutlich unter der natürlichen und zivilisatorischen Hintergrundbelastung liegen.
Kontra Amalgam
Gegen Amalgam sprechen in erster Linie die allgemein anerkannte Giftigkeit von Quecksilber und vielen Quecksilberverbindungen und die ebenfalls unbestrittene Tatsache der Freisetzung aus Amalgamplomben. Ebenfalls gegen Amalgam spricht, dass, selbst wenn die Hintergrund-belastung höher ist als die Amalgamfreisetzung, diese eine zusätzliche Belastung darstellt, welche das »Fass zum Überlaufen« bringen könnte.
Außerdem trägt der massenhafte Einsatz von Quecksilber in der Zahnmedizin selber zur allgemeinen Quecksilberbelastung bei. Gegen das Kostenargument ließe sich schließlich anführen, dass heute vermutlich deutlich preiswertere und weiter entwickelte Alternativen vorlägen, wenn die Forschungsaufwendungen, die in den letzten Jahrzehnten in die Amalgamweiterentwicklung gesteckt wurden (und die Gewinne, die dadurch erzielt wurden), in die Entwicklung von Alternativmaterialien gesteckt worden wären.
Amalgam im Spiegel kritischer Auseinandersetzungen.
Literatur:
Visser, Heiko: Quecksilber-Exposition durch Amalgamfüllungen Heidelberg 1993.
Abriel, Walter: Amalgam — in aller Munde. Wissenswertes zur Vergiftung mit Quecksilber und anderen Schwermetallen Heidelberg 1996.
Forsberg, Robert: Amalgam. Fakten über Amalgamvergiftung und. Sanierung. Aus dem Englischen. München 1996.
Hamre, Harald J.: Amalgam. Probleme und Lösungen in der naturheilkundlichen Praxis. Stuttgart 1997.
Altmann-Brewe, Jutta: Zeitbombe Amalgam. Leitfaden zur Selbsthilfe für Amalgam- und Zahnmetallgeschädigte. Neuausgabe. Frankfurt am Main 1998.
Daunderer, Max: Amalgam Landsberg am Lech 51998; Sonderdruck aus: Handbuch der Amalgamvergiftung