- Скопление газа и гнойного экссудата в плевральной полости.
Этиология и патогенез. Пиопневмоторакс чаще развивается в результате прорыва в плевральную полость гнойнонекротического очага при острой стафилококковой деструкции легких, острого абсцесса или нагноившейся кисты легкого, реже вследствие прорыва нагноившегося эхинококка легкого или актиномикотического гнойника. При прорыве легочного гнойника, сообщающегося с бронхом, гной и воздух поступают в плевральную полость одномоментно. Возможно развитие пиопневмоторакса в результате прорыва эмпиемы плевры в бронх или наружу через грудную клетку; при этом воздух в плевральную полость проникает из легкого или через торакальный свищ. Травматический пиопневмоторакс может возникнуть при проникающих ранениях груди вследствие нагноения гемопневмоторакса. В отдельных случаях пиопневмоторакс возникает при нагноении спонтанного пневмоторакса и распадающихся опухолей легких, плевры и пищевода.
Классификация. В зависимости от клинического течения и степени спадения легкого различают простой и напряженный пиопневмотораксы, которые могут быть как тотальными, так и ограниченными.
Патологическая анатомия. Легочный гнойник прорывается в плевральную полость вследствие омертвения его стенки и прободения висцеральной плевры. Возможно, в ряде случаев играют роль клапанный механизм и повышение давления в полости легочного гнойника с последующим разрывом его стенки и висцеральной плевры. Редко дренирование гнойника в плевральную полость приводит к его спадению и заживлению, чаще формируется бронхоплевральмый свищ. Внезапный прорыв большого гнойника в свободную плевральную полость сопровождается тотальным спадением легкого, смещением средостения в сторону, противоположную пораженной, и быстрым накоплением гнойного экссудата с высоким содержанием белка и все увеличивающимся количеством полиморфноядерных лейкоцитов. При бурно протекающем пиопневмотораксе в гнойно-воспалительный процесс могут вовлекаться средостение, перикард и мягкие ткани грудной клетки. При медленном прорыве небольшого субплеврального гнойника легкое частично спадается и постепенно накапливается гной в плевральной полости. При этом на поверхность плевральных листков выпадает фибрин, который, организуясь в соединительную ткань, приводит к образованию спаек и ограничению гнойного экссудата.
При неадекватном лечении острого пиопневмоторакса гной, скапливающийся в плевральной полости, подвергает висцеральную плевру мацерации и изъязвлению с формированием отдельных или множественных легочноплевральных свищей. Гной может расплавить межреберные мышцы и мышцы грудной стенки, в результате чего возникает плевроторакальный свищ. Если опорожнение плевральной полости'от гноя не сопровождается расправлением легкого, то между ним и париетальной плеврой формируется остаточная полость, ведущая к развитию хронической эмпиемы.
Клиника. Клиническая картина пиопневмоторакса наслаивается на клинические проявления основного заболевания. Наиболее тяжело протекает пиопневмоторакс при быстром прорыве большого легочного гнойника в свободную от сращения плевральную полость. Непосредственно перед перфорацией плевры у больных появляется мучительный кашель. Внезапно возникает сильная боль в боку, как от «удара кинжалом». Сразу же развиваются коллаптоидное состояние и выраженная дыхательная недостаточность. Больной бледнеет, покрывается холодным потом, испытывает страх смерти. Пульс становится частым, малым, отмечается тахикардия, снижается АД. Боль в боку сопровождается резкой одышкой и прогрессирующим цианозом. При простом пиопневмотораксе предельное напряжение всех защитных и компенсаторных возможностей организма вскоре приводит к некоторой адаптации: общее состояние несколько улучшается, уменьшаются одышка и цианоз, стабилизируется гемодинамика. Если в бронхо-плевральном сообщении создается клапанный механизм, то период относительной компенсации отсутствует, развивается классическая картина напряженного пиопневмоторакса. Состояние прогрессивно ухудшается, нарастают цианоз и мучительная одышка, доходящая до приступа удушья, и больной может погибнуть.
При осмотре таких больных выявляют отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании и ее расширение. При перкуссии чаще у основания грудной клетки выявляется тупость, меняющая свое место при перемене положения тела. Над тупостью определяется тимпанит, верхушечный толчок сердца смещен в здоровую сторону. Голосовое дрожание и дыхательные шумы на больной стороне резко ослаблены. Покачиванием больного можно выявить шум плеска в груди. Указанные физикальные признаки связаны с наличием в плевральной полости жидкости и воздуха. Гнойный процесс в плевральной полости служит источником тяжелой интоксикации. Появляются ознобы, гектическая лихорадка, пот, быстро нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, увеличивается СОЭ.
Если большая часть плевральной полости облитерирована сращениями и прорыв гнойника в ограниченную ими полость не сопровождается значительным коллапсом легкого, клинические проявления пиопневмоторакса стерты. Не резко ухудшается состояние (увеличивается одышка, появляются или усиливаются боли в боку, повышается температура). Часто усиливается кашель и увеличивается количество гнойной мокроты. При физикальном исследовании отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания над спавшимися отделами легкого.
Прорыв эмпиемы плевры в бронхиальное дерево сопровождается сильным кашлем и выделением дурно пахнущей гнойной мокроты в увеличивающемся количестве. При прорыве эмпиемы плевры наружу развивается флегмона па соответствующей стороне грудной клетки. В условиях неадекватного лечения гной прорывается через кожу, образуя открытый пиопневмоторакс.
Инфицирование травматического и спонтанного пневмотораксов обычно происходит при нерезко выраженной клинической картине ухудшения состояния больного: повышается температура тела, усиливается кашель, появляется гнойная мокрота, нарастают одышка, СОЭ, количество лейкоцитоз с кейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Скрытая форма пиопневмоторакса клинически может вообще не проявляться и быть случайной рентгенологической находкой.
Диагноз. Для уточнения диагноза большое значение имеет рентгеновское исследование грудной клетки, выявляющее уровень жидкости в плевральной полости, над которым располагается воздушный пузырь, смещение средостения в сторону здорового легкого. Легкое на стороне пиопневмоторакса полностью или частично коллабировано и определить его состояние не всегда удается. Для уточнения состояния коллабированного легкого дренируют плевральную полость с последующей активной аспирацией. В условиях временно насильственно расправленного легкого производят рентгенографию, а в сомнительных случаях - послойную томографию, способствующую установлению характера и локализации легочной патологии.
При гнойно-воспалительных очагах в легких, эмпиемах плевры, травматическом или спонтанном пневмотораксе следует проявлять настороженность в отношении пиопневмоторакса. В этих случаях необходимо дополнительное рентгеновское исследование, которое позволяет диагностировать пиопневмоторакс. Получение гноя и воздуха при плевральной пункции подтверждает диагноз. Аспириропанный во время первичной пункции плевральный выпот исследуют бактериологически и цитологически, определяя и лекарственную чувствительность выделенной микрофлоры.
Дифференциальный диагноз иногда проводят с большими субплевральными абсцессами и нагноившимися легочными кистами. Для этого осуществляют пункцию гнойника и под контролем рентгеноскопии - активную аспирацию его содержимого. При пиопневмотораксе по мере эвакуации гноя и воздуха легкое постепенно расправляется, а свободная плевральная полость уменьшается или полностью ликвидируется. После удаления гноя из абсцесса и нагноившейся кисты полости сохраняются.
Лечение. Непреложным условием лечения пиопневмоторакса является опорожнение плевральной полости от гноя и расправление коллабированного легкого до соприкосновения плевральных листков. С этой целью производят неотложный торакоцентез с введением в плевральную полость дренажной трубки и последующей постоянной аспирацией гноя с помощью вакуумной системы. В большинстве случаев насильственное расправление легкого приводит к стабильной его реэкспансии. Если этого достичь не удается из за выраженного бронхиального сброса, то целесообразна бронхиальная блокада, включающая бронхоскопическую санацию с обтурацией бронхиального свища.
Местное лечение должно сочетаться с интенсивной терапией основного заболевания. Показаны тщательный уход и высококалорийное питание, богатое белками и витаминами, переливание крови, белковых препаратов и кровезамещающих жидкостей для преодоления гипопротеинемии и коррекции волемических нарушений.
При эффективном лечении состояние больных постепенно улучшается, снижается температура тела, уменьшается количество аспирируемой жидкости, которая из гнойной становится серозной и постепенно исчезает. Гнойный очаг в легком спадается и заживает. Поджатое легкое расправляется, плевральные листки соприкасаются, образуются сращения, стойко облитерирующие плевральную полость. Дренаж удаляют лишь при отсутствии в плевральной полости скопления экссудата и воздуха. У части больных плевральные листки покрываются плотными швартами, которые обусловливают стойкую фиксацию легкого в состоянии неполного расправления. В этих случаях обычно сохраняется бронхоплевральный свищ, а то и первичный гнойный очаг в легком. При неблагоприятном течении пиопневмоторакса и первичного заболевания нагноительный процесс прогрессирует, распространяется на средостение и перикард, может возникнуть легочноплевральное кровотечение, и такие больные погибают. Местным лечением пиопневмоторакса и интенсивной терапией основного заболевания излечивается 65 - 70 % больных. Примерно у 20 % больных пиопневмоторакс переходит в хроническую эмпиему плевры, которую лечат хирургически. Летальность - 10 - 15 %, выше в детском и старческом возрасте.
Прогноз при пиопневмотораксе зависит от основного заболевания, своевременности установления диагноза и квалифицированности лечения. После ликвидации основного заболевания и пиопневмоторакса прогноз благоприятный, трудоспособность обычно восстанавливается. Полностью излеченный пиопневмоторакс, как правило, не рецидивирует.