НОКАРДИОЗ
Нокардиоз — инфекционное заболевание, протекающее с поражением кожи, лёгких или с диссеминированным поражением организма; характерны очаги гнойного некроза и абсцессы; поражения часто ошибочно принимали за различные микозы (стрептотрихоз, кладотрихоз).
Эпидемиология. Нокардии распространены повсеместно в почве и на разлагающихся органических субстратах; патогенность для человека достаточно невысока и большинство случаев протекает как болезни имплантации (в результате занесения с рану с почвой и фрагментами органических остатков). Возможно заражение при ингаляции возбудителей либо при попадании на повреждённые слизистые оболочки ЖКТ с контаминированной пищей. Не входят в состав нормальной микрофлоры человека, хотя их иногда выделяют от клинически здоровых лиц. Нокардиоз — редкое заболевание. В мире ежегодно регистрируют 1 500-2 000 случаев, и более половины из них у пациентов с иммунодефицитами.
Патогенез
Ингалированный возбудитель поглощают альвеолярные макрофаги, в цитоплазме которых он переживает блокируя фагосо-мо-лизосомное слияние и ингибируя синтез лизосомных ферментов. Циркуляция возбудителя индуцирует смешанную воспалительную реакцию (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты), что приводит к формированию множественных сливных абсцессов и гранулём. Часто в процесс вовлекаются органы средостения, мягкие ткани грудной клетки и т.д. Особую опасность заболевание представляет для лиц с иммунодефицитами — реципиентов органов и тканей, страдающих лимфомами, лейкемиями, панцитопениями, дисгаммаглобулинемия-ми и синдромом Кушинга. Безусловную опасность представляют диссеминированные инфекции, часто сопровождаемые поражением ЦНС с развитием менингеальных синдромов, параличей и парезов; также при диссеминированных формах отмечают поражение кожи, почек, печени и лимфатических узлов. Инфекции подкожной клетчатки развиваются после травматического занесения возбудителя в рану и сопровождаются образованием неглубоких пустул на месте его проникновения. При прогрессировании процесса клинические проявления напоминают мадуромикоз или кожный актиномикоз и сопровождаются образованием дренирующихся синусов, гранулём и абсцессов.Наиболее часто подкожные нокардиозы вызывает Nocardia brasiliensis.Клиническая картина
• Лёгочный нокардиоз — основная клиническая форма. При распознавании заболевания его нередко ошибочно принимают за туберкулёзный или опухолевый процесс в лёгких. Заболевание развивается постепенно: появляется слабость, недомогание, повышенное ночное потоотделение, субфебрилитет. Больных беспокоит кашель, сначала сухой, затем с мокротой (гнойная с прожилками крови). Температура тела достигает 39-40 °С. При рентгенологическом исследовании выявляют инфильтративные изменения в виде очагов различных размеров; последние могут сливаться, захватывают целый сегмент или несколько сегментов лёгких. В дальнейшем наблюдают распад лёгочной паренхимы с образованием множественных полостей. Патологический процесс из лёгких может переходить на плевру или средостение.• Септический нокардиоз — дальнейший этап развития лёгочного нокардиоза. Очень часто вторичные гнойные очаги возникают в головном мозге. Составляет около 30% всех случаев нокардиоза и развивается обычно у лиц с иммунодефицитом. Протекает тяжело, в большинстве случаев заканчивается летально.
• Кожные поражения наиболее часто локализованы на дис-тальных поверхностях нижних конечностей, где постепенно развиваются глубокие инфильтраты, изъязвления кожи и незаживающие свищи.
Методы исследования
• Микроскопия клинического материала (мокрота, гнойное отделяемое, биоптаты); поражения, вызванные нокарди-ями, характеризует наличие в гное несептированных клеток-гиф. При подкожных нокардиозах, вызванных Nocardia brasiliensis возможно образование микроколоний в виде беловато-оранжевых гранул, легко обнаруживаемых в отделяемом из очагов поражений; однако, подобные поражения характерны для тропических стран и большинство специалистов с трудом распознают нокардиозные поражения, принимая их за туберкулёз различных органов. Окончательный диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя• Рентгенография — сливная бронхопневмония с образованием полостей. Типичен плевральный выпот. Другие рентгенологические признаки: узлы, полости, интерстициаль-ные инфильтраты
• КТ/МРТ: выявляют одиночные или множественные внутримозговые абсцессы у всех пациентов с лёгочным нокардио-зом. При диссеминированной форме другие места локализации инфекции могут быть определены снимками.
Дифференциальный диагноз
• Пневмониты любой этиологии• Туберкулёз
• Гистоплазмоз
• Смешанные бактериальные абсцессы лёгких
• Карцинома лёгких.
Лечение:
Хирургическое лечение — дренирование абсцессовЛекарственная терапия
• Препараты выбора: сульфаниламидные препараты в дозах, поддерживающих концентрацию в крови 12-15мг%, например, сульфадиазин (сульфа-зин) на первый приём 2-4 г, по 1 г каждые 4 ч в течение нескольких месяцев• Альтернативные препараты: доксицик-лин; сочетание ампициллина и эритромицина; амикацин; ими-пенем; цефотаксим или цефтриаксон.
Осложнения
• Абсцесс головного мозга или менингит (16%)• Вторичный кожный нокардиоз (13%)
• Септический артрит (2%)
• Гематогенный остеомиелит (1 %).
Течение и прогноз
У реципиентов трансплантатов почки летальность — 25%; при изолированной плевропульмонарной форме — 29%, при поражении ЦНС — 42%, у пациентов со СПИДом — 30%; не отмечено летальных исходов при изолированной кожной форме.МКБ
А43 НокардиозЛитература
129. 166-167
Рис. 1. 48-часовая культура Nocardia asteroides.
Рис. 1. 48-часовая культура Nocardia asteroides (×250).
нокардио́з (Nocardiosis), инфекционная болезнь животных и человека, вызываемая микроорганизмами семейства Nocardiaceae порядка Actinomycetales и характеризующаяся поражением лимфатических сосудов, молочной железы, органов дыхания и кожи. Наблюдается во многих странах мира.
Этиология. Основной возбудитель Н. Nocardia asteroides аэроб, хорошо растёт на обычных питательных средах. Развивается в виде тонкого мицелия, позднее распадающегося на палочки и кокки (рис. 1). В поражённых тканях возбудитель имеет вид тонких разветвлённых, густо переплетённых нитей мицелия. Возбудители окрашиваются по Граму положительно. Некоторые штаммы кислотоустойчивы при окраске по Цилю Нельсену. N. asteroides широко распространен во внешней среде. Из лабораторных животных к нему восприимчивы морские свинки.
Эпизоотология. Н. болеют крупный рогатый скот, овцы, собаки. Возбудитель попадает в организм через повреждённую кожу, соски, респираторным путём. Предполагают, что в переносе Н. большую роль играют клещи. Существует природная очаговость Н. Описаны спорадические случаи и эпизоотические вспышки заболевания. Иммунитет не изучен.
Течение и симптомы. Инкубационный период при естественном заражении не установлен. Общий клинический признак Н. для всех видов животных поражение лёгких и кожи. У крупного рогатого скота протекает хронически (до нескольких лет). При поверхностной форме главным образом гнойное воспаление лимфатических сосудов и узлов в области предплечья, подгрудка и конечностей. Вначале узлы твёрдые, затем размягчаются и вскрываются. При внутренней форме у коров чаще поражается вымя, в котором развивается гнойный гранулематозный процесс с разрастанием фиброзной ткани, а затем гипертрофия. При этом наблюдают повышение температуры тела, отсутствие аппетита, иногда разрыв вымени (рис. 2), гибель животного. При метастазе в лёгкие болезнь протекает по типу туберкулёза. У овец гранулёмы локализуются в коже, межмышечной ткани в области суставов и костей грудной клетки. Часто наблюдают лёгочную форму Н., сопровождающуюся кашлем, повышением температуры тела, поражением центральной нервной системы. У ягнят развивается полиартрит (прогноз неблагоприятный). У собак при висцеральной форме симптомы поражения органов дыхания; при кожной абсцессы и флегмоны кожи конечностей, области шеи, живота, в межчелюстном пространстве.
Патологоанатомические изменения. При вскрытии трупов крупного рогатого скота в лёгких обнаруживают гранулёмы, на сердце опухолевидные образования, в печени узелки, при маститах молочная железа жёлтого цвета с большим количеством узелков. У овец находят гнойники на коже, в печени, селезёнке, у ягнят гнойные поражения в бурсах, суставах, сухожильных влагалищах.
Диагноз ставят на основании эпизоотологических, клинических и патологоанатомических данных с учётом лабораторных исследований (микроскопия экссудата, выделение чистой культуры возбудителя, анализ молока, синовиальной жидкости, биопроба). Для прижизненной диагностики используют аллергическую реакцию. Н. дифференцируют от туберкулёза, актиномикоза, микотического дерматита, маститов другой этиологии, у собак от чумы.
Лечение полностью не разработано. Хирургическое вмешательство приводит к временному улучшению. При маститах применяют местно смесь новобиоцина и 2%-ного раствора фурацилина. Собакам назначают внутрь сульфазин.
Профилактика и меры борьбы. Предупреждение Н. заключается в соблюдении на фермах ветеринарно-санитарных условий содержания. При обнаружении болезни больных животных изолируют и лечат, помещения дезинфицируют, навоз обеззараживают биотермически. При маститах дезинфицируют доильную аппаратуру. Молоко от больных животных употреблять в пищу не рекомендуется.
Нокардиоз человека проявляется главным образом поражением лёгких, а также метастазами в другие внутренние органы. Заражение происходит через дыхательные пути, повреждённую кожу и желудочно-кишечный тракт.
Рис. 2. Разрыв молочной железы при нокардиозном мастите.
Рис. 2. Разрыв молочной железы при нокардиозном мастите.