мед.Акромегалия — прогрессирующее увеличение размеров кистей, стоп, нижней челюсти, грудной клетки, внутренних органов вследствие чрезмерной секреции СТГ. Развивается по завершении окостенения эпифизарных хрящей. У детей (до завершения остеогенеза) развивается гипофизарный гигантизм.
Этиология
• Продуцирующая СТГ аденома гипофиза
• Часто аденома вызывает разрушение турецкого седла, что и наблюдают на рентгенограмме черепа в боковой проекции; в других случаях для визуализации опухоли используют КТ или МРТ; иногда опухоль не визуализируется
• Гистология: как правило, ацидофильные аденомы
• Иммуноцитохимия: соматотрофные клетки
• Наследуемые и семейные формы:
• соматотрофинома (* 102200, ген SMTN, Ilql3, R): сочетание акромегалии и гигантизма с acanthosis nigricans, галактореей
• Розенталя-Клопфера синдром (*102100, R): сочетание акромегалии и гигантизма с пахидермией складчатой (мощные складки кожи шеи и затылка)
• Акромегалоидного лица синдром (* 102150,R): утолщённые губы, веки, брови и складки слизистых оболочек, большой нос картошкой
• Мутации гена SMTN(l Iql3): развиваются соматотрофинома и последующая акромегалия
• Синдром Сотоса("\ 17550, спорадические случаи): умеренная неврологическая и психическая симптоматика, ускоренный рост с чертами акромегалии, высокое содержание в крови валина, лейцина и изолейцина
• Гигантизм вследствие избыточной секреции соматолиберина (139190, 20qll.2, ген GHRF, R).
Клиническая картина
Избыточная секреция СТГ вызывает изменения в костях, мягких тканях, сказывается на метаболизме
• У детей и подростков избыточная секреция СТГ стимулирует линейный рост длинных трубчатых костей (гипофизарный гигантизм). Скорость роста превышает физиологические границы, однако он сравнительно пропорционален
• Рост мягких тканей и непропорциональное увеличение костей у взрослых вызывают отклонения, изменяющие внешность больного: увеличение кистей и стоп (особенно кончиков пальцев), огрубение черт лица, толстые кожные складки, лобные и носогуб-ные морщины, увеличение носа и нижней челюсти, прогнатизм, появление промежутков между зубами
• Органомега-лии (увеличение сердца, лёгких, печени, селезёнки, почек), утолщение кожи и интерстициальный отёк с опуханием и уплотнением мягких тканей
• Туннельные синдромы; особенно часто развивается синдром запястного канала
• Остеоартроз
(поражаются как периферические суставы, так и позвоночник, проявляется крепитацией, на ранних стадиях — гипермобильностью, на поздних — ограничением движений в суставах)
• Поражение мышц (проксимальная мышечная слабость, судороги)
• Синдром Рейно (25%).
Лабораторные исследования
• Снижение толерантности к глюкозе, клинически выраженный диабет наблюдают у 10% больных
• Гиперфосфатемия вызвана увеличением канальцевой реабсорбции фосфатов (эффект СТГ)
• Гиперкальциурия
• Исследование синовиальной жидкости не выявляет признаков воспаления (концентрация лейкоцитов <2000 в 1 мкл, нейтрофилов <25%)
• КФК сыворотки крови не изменена.
Рентгенологическое исследование
• Рентгенография черепа
• повышенная пневматизация придаточных пазух носа
• утолщение кортикального слоя костей свода черепа
• турецкое седло: расширение и углубление гипофизарной ямки
• Рентгенография суставов
• сужение суставной щели
• кистозные изменения эпифизов с формированием остеофитов
• клочкообртность дистальных фаланг
• штриховые тени
• следы отложения пирофосфата кальция в тканях сустава
• Рентгенография позвоночника
• расширение тел позвонков
• оссификация связок позвоночника.
Специальные исследования
• Электромиография — без патологии
• Офтальмологическое исследование: сужение полей зрения.
Диагноз определяют клинические проявления.Изменения содержания СТГ и/или соматомедина С в крови подтверждают диагноз.
• Содержание СТГ определяют утром (в постели)
• Уровень выше 10 нг/мл свидетельствует в пользу акромегалии
• У здоровых людей через 1-2 ч после приёма 100 г глюкозы содержание СТГ становится ниже 5 нг/мл. У больных с акромегалией этого не происходит, но возможно парадоксальное повышение СТГ. Если базальный уровень СТГ значительно повышен (например, более 30-50 нг/мл), как это часто наблюдают при акромегалии, тест подавления секреции СТГ глюкозой не проводят.
• Соматомедин С. Содержание часто повышено у больных акромегалией с нормальным или пограничным уровнем СТГ.
Лечение:
• Транссфеноидальная резекция аденомы
• Различные виды внешнего облучения — рентгенотерапия, телегамматерапия гипоталамо-гипофизарной области, облучение гипофиза протонным пучком — очень медленно снижают уровень СТГ; возможно отсутствие эффекта в течение 3-10 лет от начала лечения, в некоторых случаях нормализации вообще не происходит
• Большие дозы эстрогенов (изолированно или в сочетании с андрогенами) снижают секрецию СТГ
• Бромокриптин в начальной дозе 2,5 мг 4 р/сут перед едой с -постепенным увеличением (средняя суточная доза 20-30 мг) -при галакторее, в качестве предоперационной подготовки и после лучевой терапии
• Октреотид по 0,05-1 мг п/к 2-3 р/сут
• при отсутствии эффекта или невозможности проведения операции, лучевой терапии или применения бромокриптина
• В перспективе — препараты соматостатина длительного действия
• НПВС — при поражении суставов. Противопоказания. Бромокриптин противопоказан при эссенциальном и семейном треморе, хорее Хантингтона, тяжёлой форме артериальной гипертёнзии, эндогенных психозах, повышенной чувствительности к алкалоидам спорыньи.
Меры предосторожности
• Следует соблюдать осторожность при назначении бромокриптина водителям транспорта, при язве желудка
• Следует соблюдать особую осторожность при назначении октреоти-да при сахарном диабете, нарушении фунrций почек, холелитиазе.
Лекарственное взаимодействие
• Бромокриптин несовместим с алкалоидами спорыньи, алкоголем
• Блокаторы дофаминовых рецепторов (например, производные фенотиазина) ослабляют эффекты бромокриптина
• Эритромицин повышает концентрацию бромокриптина в плазме крови
• Октреотид изменяет эффекты пероральных противодиабетических средств, глюкагона, инсулина.
См. также Аденома гипофиза
МКБ
Е22 О Акромегалия и гипофизарный гигантизм
ШМ
• 102150 Синдром акромегалоидного лица
• 102100 Синдром
Розенталя- Клопфера
• 102200 Соматотропинома
• 117550 Синдром
Сотоса
Литература
Rosenthal JW, Kloepfer HW: An acromegaloid, cutis verticis
gyrata, corneal leukoma syndrome. Arch. Ophlhal. 68: 722-726, 1962;
Sotos JF et ai: Cerebral gigantism in childhood: a syndrome of excessively
rapid growth with acromegalic features and a nonprogressive neurologic
disorder. New Eng. J. Med. 271: 109-116, 1964