АБСЦЕСС ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ

- К поддиафрагмальным относятся абсцессы, локализующиеся между диафрагмой и брыжейкой ободочной поперечной кишки, как соприкасающиеся с диафрагмой, так и располагающиеся под печенью, поскольку этиология и патогенез у них общие и в ряде случаев они встречаются одновременно.

Поддиафрагмальный абсцесс встречается справа в 7 раз чаще, чем слева.

Причиной поддиафрагмальных абсцессов являются прежде всего осложнения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый деструктивный аппендицит, панкреатит, а также несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки или ее повреждение при травмах, нагноившаяся гематома при травмах печени, гнойные плевриты и др.

Клиника и диагноз. Поддиафрагмальный абсцесс всегда сопровождается тяжелым клиническим течением. Температура тела повышается до 38 - 39° и сопровождается ознобами, нарастают явления интоксикации, ухудшается общее состояние, повышается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При этом нередко наблюдаются боли в нижних отделах грудной клетки, часто отдающие в правую лопатку и плечо, надавливание на IX - XI ребра вызывает интенсивную болезненность. При рентгеноскопии выявляется ограничение подвижности диафрагмы, иногда ее высокое стояние. Часто при этом обнаруживается выпот в плевральной полости, что может ошибочно трактоваться как плеврит. Нередко абсцесс содержит некоторое количество газа, которое может быть обнаружено при рентгеновском обследовании (в результате зеркального отражения) .

Лечение. При установлении диагноза поддиафрагмального абсцесса последний необходимо широко вскрыть и дренировать. Со вскрытием абсцесса медлить нельзя, так как он может пронзаться в брюшную полость и вызвать перитонит. Кроме того, длительное нахождение абсцесса вызывает интоксикацию организма со всеми отрицательными последствиями.

Абсцесс следует вскрывать по возможности экстраперитонально и экстраплеврально, чтобы не допустить возникновения перитонита или эмпиемы плевры, которые представляют большую угрозу жизни больного.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса применяют доступ в зависимости от Локализации гнойника. Правосторонний надпеченочный задневерхний абсцесс вскрывают задним доступом (но Мельникову). Больного укладывают на левый бок с валиком под поясницей. Под эндотрахеальным наркозом (опасность правостороннего пневмоторакса) делают разрез длиной до 10 см по ходу XII ребра и резецируют его, сохраняя надкостницу. На уровне остистого отростка 1 поясничного позвонка латерально пересекают ложе правого XII ребра. Справа от ребра располагаются волокна межреберной мышцы, слева - нижняя задняя зубчатая мышца. Под ними находится часть диафрагмы, которую пересекают по линии разреза. После этого в нижнем углу раны видна почечная фасция, и под ней в верхнем углу раны расположена печень. Проводя указательный палец кверху осторожно позади почки и печени, отделяют заднюю париетальную брюшину от внутренней поверхности диафрагмы и при нащупывании абсцесса его пунктируют, а затем вскрывают. В рану вводят корнцанг, браншами расширяют отверстие и удаляют содержимое абсцесса. В полость абсцесса вводят резиновые дренажи, рану ушивают послойно до Дренажей.

Если абсцесс располагается кпереди, между диафрагмой и печенью, для его вскрытия применяют передний доступ. Больного укладывают также на левый бок с валиком под поясницей. Делают разрез длиной до 10 см на 1,5 см ниже реберной дуги и параллельно ей справа до брюшины. Брюшину над печенью тупфером осторожно отсепаровывают от диафрагмы до абсцесса. При нащупывании его пальцем гнойник пунктируют и при получении гноя вскрывают. Содержимое удаляют отсосом, полость промывают антисептиками, дренируют марлевыми тампонами и резиновыми дренажами-трубками, рану послойно ушивают до дренажей.

В послеоперационном периоде применяют антибиотики вначале широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности микробной флоры. Проводят интенсивную дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию.

мед.
Полдиафрагмальный абсцесс — абсцесс, локализующийся в полости брюшины под диафрагмой (чаще справа) и возникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

Факторы риска

• Оперативное вмешательство
• Хронические заболевания — цирроз печени, ХПН, нарушения питания
• Применение глюкокортикоидоз
• Химиотерапия
• Лучевая терапия.

Клиническая картина

• Боли в подрёберной области, усиливающиеся при глубоком вдохе, с иррадиацией в лопатку или надплечье
• Боли в области грудной клетки, чаще справа. При расположении абсцесса близко к передней брюшной стенке болевой синдром более выражен
• Тошнота, икота
• Вынужденное положение больного на спине, на боку или полусидя
• Температурная кривая носит гектический характер
• Озноб, потливость
• При длительном течении — пастозность кожи, выбухание межрёберных промежутков в зоне локализации абсцесса (обычно IX-XI справа)
• Тахикардия
• Одышка
• При пальпации — ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межрёберных промежутков
• Симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют.

Методы исследования

• Анализ периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ
• Посев крови на стерильность
• Рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей
• Высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы
• Наличие уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов
• В лёгких — ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах
• Выпот в плевральной полости на стороне поражения
• КТ, УЗИ, радиоизотопное сканирование с использованием G7Ga.

Дифференциальный диагноз

• Другие абсцессы брюшной полости
• Острый холецистит.

Лечение

Основной метод лечения — хирургический (адекватное дренирование абсцесса чрескожной пункцией и/или оперативным путём), одновременно назначают антибактериальную терапию: антибиотики широкого спектра действия в зависимости от результатов бактериологического исследования и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Наблюдение

• Постоянное наблюдение в течение 6 нед после разрешения процесса
• Регулярное проведение анализов крови
• Периодическое рентгенологическое исследование органов грудной клетки вплоть до нормализации состояния пациента.

Осложнения

• Рецидив абсцесса
• Кровотечение
• Непроходимость кишечника
• Пневмония
• Эмпиема плевры
• Полиорганная недостаточность
• Сепсис
• Вскрытие абсцесса в брюшную или плевральную полость
• Свищ.

Прогноз

• Смертность от 10 до 90% при неадекватном лечении (абсцесс не дренирован, источник инфекции не удалён).
См.также Абсцесс межкишечный, Абсцесс печени бактериальный

МКБ

К65.0 Острый перитонит

(subphrenic abscess) скопление гноя в пространстве под диафрагмой, чаще всего с правой стороны между печенью и диафрагмой. Причиной возникновения поддиафрагмального абсцесса может являться послеоперационная инфекция (особенно после операций на желудке или кишечнике) или прободение какого-либо органа (например, прободение пептической язвы). В некоторых случаях эффективным оказывается срочное назначение больному антибиотиков, однако чаще всего в этой ситуации возникает необходимость в хирургическом дренировании абсцесса.

(а. subdiaphragmaticus) А.. локализующийся в поддиафрагмальном пространстве брюшной полости; является, как правило, осложнением гнойных воспалительных процессов органов брюшной полости.

мед. көкетасты іріңдік

көкетасты іріңдік